№ з/п

Дата проведення інструктажу

Прізвище,  ім'я та по батькові особи,  яку інструктують

Професія,  посада особи,  яку інструктують,  її вік

Назва виробничого підрозділу (група, клас,  гурток),  до якого приймається особа, що інструктується

Прізвище,  ініціали,  посада особи, яка інструктує

Підписи

особи,  яку інструктують

особи,  яка інструктує

1

2

3

4

5

6

7

8