1. __________________________________________________________________
                                                (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) 

2. Дата народження _________________________________
                                                                  (число, місяць, рік) 

3. Стать ___________________________________________ 

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, учень, студент _______________________ 

 
 
5. Дата і час нещасного випадку _______________________

 
 
__________________________________________________ 

6. Адреса потерпілого:  

Автономна Республіка Крим, область __________________ 

район _____________________________________________ 

населений пункт ____________________________________ 

вулиця, будинок, квартира _______________________________________________ 

7. Місце, де стався нещасний випадок _________________ 

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 

9. Подія, що призвела до нещасного випадку ____________ 

10. Причини нещасного випадку _______________________ 

11. Наслідки нещасного випадку _______________________
                                                                          (смертельний, не смертельний) 

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп'яніння, тверезий ______________________