На поштову адресу

_______________________________________________
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця,

_______________________________________________
будинок, корпус, квартира)

_______________________________________________

На електронну адресу

_______________________________________________

Телефаксом

_______________________________________________

За телефоном

_______________________________________________

_____________
(дата)

_____________________
(підпис)