Державний інспектор з питань
інтелектуальної власності

________________________________
________________________________
________________________________

Припис отримав (відправлений поштою):

________________________________

представник суб’єкта господарювання
(особа, яка відправила припис поштою)

________________________________

______________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)

"___" ______________ 20___ р.

________________________________
(підпис)