№ з/п

Найменування (прізвище, ініціали) суб’єкта первинного фінансового моніторингу

Реквізити суб’єкта (ідентифікаційний код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків (або ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів) або номер (за наявності – серію) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України чи номера паспорта із записом про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України в електронному безконтактному носії, та місцезнаходження / місце проживання)

Вид перевірки

Період, за який необхідно провести перевірку

1

2

3

4

5

__________________________________
(посада керівника самостійного структурного
підрозділу Держфінмоніторингу)

_______________
(підпис)

______________________
(прізвище, ім’я та по батькові)