Дата /рік, місяць, число/ 

Підприємство ______________________________________ 

за ЄДРПОУ 

Територія _________________________________________ 

за КАТОТТГ¹ 

Орган державного управління _______________________ 

за СПОДУ 

Організаційно-правова форма господарювання ____________________________________________ 

за КОПФГ

Вид економічної діяльності _________________________ 

за КВЕД 

Одиниця виміру: тис. грн.