Дата, індекс

Текст документа

Реквізит «Підпис» (без особистого підпису)

Згідно з оригіналом

Провідний спеціаліст відділу діловодства

Підпис, Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ

Відбиток печатки відділу діловодства

Дата