Порядковий номер

Прізвище, ім'я та по батькові одержувача

Категорія заявника (члени сім'ї, батьки, утриманці)

Серія та номер паспорта

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Місце проживання

Номер контактного телефону

Прізвище, ім'я та по батькові волонтера

Місце перебування під час надання волонтерської допомоги в районі проведення анти-
терористичної операції, бойових дій, збройного конфлікту

Період надання волонтерської допомоги в районі проведення анти-
терористичної операції, бойових дій, збройного конфлікту

Дата і номер рішення про призначення одноразової грошової допомоги

Розмір допомоги, тис. гривень

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12