N з/п (номер довідки/акта)

Дата складання (довідки/ 
акта)

Назва документа (довідки/
акта)

Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта* Особи**

Найменування / П. І. Б. Особи**

Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта фізичної особи* Платника податків***

Найменування / П. І. Б. Платника податків***

П. І. Б. посадових осіб, які проводили зустрічну звірку, складали акт

Період, щодо якого проводиться зустрічна звірка з ________ по ________

Результати зустрічної звірки (у разі складання довідки)

Причини неможливості проведення зустрічної звірки (у разі складання акта про неможливість проведення зустрічної звірки)

Примітки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13