Платник податку (уповноважений
                                                                                        представник та/або адвокат)
                                                                                        _________________________________________

                                                                                                                (повне або скорочене найменування для юридичних осіб, або
П. І. Б. для фізичних осіб, код за ЄДРПОУ для юридичних осіб, реєстраційний номер облікової картки платника
податків - фізичної особи, або серія та номер паспорта громадянина України, в разі якщо платник через свої релігійні
переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це
відповідний контролюючий орган та має відмітку в паспорті)

                                                                                      Податкова адреса платника податків
                                                                                      та/або адреса, на яку слід надіслати
                                                                                      відповідь на клопотання про відкритий
                                                                                      розгляд матеріалів скарги:
                                                                                      _________________________________