Номер податкового
повідомлення-
рішення

Дата складання
податкового повідомлення-
рішення

Форма податкового
повідомлення-
рішення

Прізвище, ім’я, по батькові
(за наявності)
платника податку

Реєстраційний номер
облікової картки платника податків
або серія
(за наявності)
та номер паспорта*

Код платежу

1

2

3

4

5

6