N з/п

Звітна дата

Код банку

Код регіону

Код за ЄДРПОУ юридичної особи / іденти-
фікаційний номер за ДРФО платника податків

Назва клієнта / прізвище, ім'я, по батькові

Місцезнаходження юридичної особи / місце проживання фізичної особи

Підстави для купівлі іноземної валюти (постанова Правління Національного банку України від 10 серпня 2005 року N 281)

Назва бенефіціара

Код країни бенефіціара

Код іноземного банку

Назва іноземного банку

Номер контракту

Дата контракту

Код операції

Код валюти операції

Сума операції

Загальна сума платежів

Примітка: ознака операції

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3