Найменування посади, прізвище, ім’я, по батькові
Розмір премії
Заробітна плата з урахуванням запропонованого розміру премії, гривень
Погоджений розмір премії
за попередні три місяці, відсотків/гривень
запропонований, відсотків/ гривень
________ (місяць)