Фото

___________________________

(найменування органу державного ______________________________________

контролю (нагляду))

ПОСВІДЧЕННЯ № ……………

__________________________________

           (прізвище, ім’я та по батькові)

__________________________________

__________________________________

Особистий підпис __________________

М. П.

Посада ______________________________

             ______________________________

___________       _______     ____________

     (керівник)                    (підпис)           (ініціали, прізвище)

Видано _____ ___________________ 20__ р.

Дійсне до ______ ________________ 20__ р.

М. П.                                         Підлягає поверненню