Голова виборчої комісії

^{(підпис)}

^{(прізвище та ініціали)}

Заступник голови виборчої комісії

^{(підпис)}

^{(прізвище та ініціали)}

Секретар виборчої комісії

^{(підпис)}

^{(прізвище та ініціали)}