Культура (назва) ________________
  

Найменування страховика
_______________________
_______________________

Найменування страхувальника
___________________________
___________________________

 
Загальна площа посіву застрахованої кукурудзи на зерно, га _____
 

N Договору ____________
  

Місцезнаходження __________
___________________________
  

Рівень страхового покриття, % ____

Загальна страхова сума за Договором (страхова вартість врожаю), грн ____

Тел./факс, e-mail _____________