Коментар виконавця розрахунку страхового відшкодування __________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Дата складання цього Страхового акта ___ ____________ 20__ року

Від імені страховика ____________________ /______________________________________________
М. П. (за наявності)                               (підпис)                                                                      (посада, П. І. Б.)

Від імені страхувальника ____________________ /__________________________________________
М. П. (за наявності)                                          (підпис)                                                              (посада, П. І. Б.)