Культура (назва) ________________

Найменування страховика

_______________________

_______________________

Найменування страхувальника

___________________________

___________________________

Загальна площа посіву застрахованої кукурудзи на зерно, га _____

N Договору ____________

Місцезнаходження __________

___________________________

Рівень страхового покриття, % ____

Загальна страхова сума за Договором (страхова вартість врожаю), грн ____

Тел./факс, e-mail _____________