Коментар виконавця розрахунку страхового відшкодування __________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Дата складання цього Страхового акта ___ ____________ 20__ року

 

Від імені страховика ____________________ /______________________________________________

М. П. (за наявності)                               (підпис)                                                                      (посада, П. І. Б.)

 

Від імені страхувальника ____________________ /__________________________________________

М. П. (за наявності)                                          (підпис)                                                              (посада, П. І. Б.)