в особі _______________________________________________________________________________,
                                                                                            (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
що діє на підставі _______________________________________________________________________
                                                                                                (статуту, положення, довіреності тощо)
від ___ ____________ 20__ року.

Прошу укласти Стандартний договір страхування майбутнього врожаю кукурудзи на зерно з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1) (далі - Договір) терміном дії з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року відповідно до Умов страхування майбутнього врожаю кукурудзи на зерно з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1), затверджених розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, від 16 червня 2016 року N 1276 та наказом Міністерства аграрної політики та продовольства України від 16 червня 2016 року N 210, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України ___ ____________ 2016 року за N _____.

2. Щодо площі вирощування кукурудзи на зерно, заявленої на страхування, укладено (укладається) договір застави (позначити знаком "V"):