Я заявляю, що всі зазначені вище дані є достовірними та жодна інформація про предмет Договору не була прихована.

Я згоден(на) з тим, що ця Заява, підписана мною або за моїм дорученням, стане підставою для укладення Договору.

Я поінформований(а) про те, що заповнення цієї Заяви жодним чином не зобов'язує мене вступати у правовідносини зі страховиком, а страховика у правовідносини зі мною, а також про те, що у разі недостовірності зазначеної у цій Заяві інформації про об'єкт, що страхується, страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.

___ ____________ 20__ року

Представник страхувальника _____________________________________________________________
                                                                                                                     (підпис, посада, прізвище та ініціали)

М. П. (за наявності)