Культура (назва) __________________________

Найменування страховика ___________

Найменування страхувальника ________________

Загальна площа посіву застрахованої кукурудзи на зерно, га ______

N Договору ________________________

Місцезнаходження __________________________

Страхова сума, грн _________________

Телефон/факс _______________________________

E-mail _____________________________________