Культура (назва) ____________________

Найменування страховика _______________
______________________________________

Найменування страхувальника ___________________
______________________________________________

Загальна площа посіву застрахованої
кукурудзи на зерно, га _______________

N Договору ____________________________

Місцезнаходження, телефон/факс, e-mail ___________
______________________________________________