Культура (назва) _________________________

Найменування страховика ________________
_______________________________________

Найменування страхувальника ______________
_________________________________________

Загальна площа посіву застрахованої
кукурудзи на зерно, га ____________________

N Договору ____________________________

Місцезнаходження, телефон/факс, e-mail ______
_________________________________________