I. Загальні дані про адміністративне правопорушення

1. ____________________________________________________________________________________
                                    (найменування структурного підрозділу, відповідального за ведення адміністративної справи)

2. Адміністративно-територіальний регіон України вчинення правопорушення

3. Дата складання протоколу про правопорушення

___.___.20__

4. Дата направлення протоколу до суду

___.___.20__

5. Дата прийняття рішення судом

___.___.20__

II. Відомості про адміністративне правопорушення

1. Дата вчинення правопорушення

___.___.20__

2. Місце вчинення правопорушення

________________________________________________
________________________________________________
  

3. Фабула правопорушення: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
  

4. Кваліфікація правопорушення: _______ ст. ________________________ КУпАП

III. Відомості про особу, яка вчинила адміністративне правопорушення

1. Прізвище: _____________________________________
  

2. Ім'я: ______________________________
  

3. По батькові: _________________________________________________________________________

4. Найменування юридичної особи: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
  

5. Посада: _____________________________________________________________________________
  

6. Дата народження:

___.___.20__

7. Місце проживання/реєстрації: __________________________________________________________
  

IV. Розгляд та прийняття рішення за адміністративним правопорушенням

1. Уповноважена особа, яка склала протокол про правопорушення: ____________________________
______________________________________________________________________________________

2. Дата складання протоколу про правопорушення

___.___.20__

3. Дата вручення протоколу правопорушнику

___.___.20__

4. Дата направлення протоколу до суду

___.___.20__

5. Найменування суду: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6. Прізвище, ім'я та по батькові судді, який розглядав справу: __________________________________
______________________________________________________________________________________
  

7. Дата прийняття рішення судом

___.___.20__

8. Прийняте рішення: притягнуто до адміністративної відповідальності та накладено стягнення

____________________________________
____________________________________
  

закрито провадження

звільнено від відповідальності

інше

Картку заповнив: ______________________________________________________________________
                                                                                                             (посада, ініціали та прізвище)

Достовірність і повноту відомостей перевірив керівник структурного підрозділу:
______________________________________________________________________________________
                                                                                          (посада, ініціали та прізвище)