|
Я, _________________________________________________________________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи Національного агентства з питань запобігання корупції, яка склала протокол)
склав цей протокол про те, що
громадянин(ка) ,
(прізвище, ім'я, по батькові)
дата та місце народження _______________________, місце проживання _______________________________________________________________, місце реєстрації _____________________________________________________________________________________________________________, номер телефону ________________, місце роботи, посада ___________________________________________________________________________,
особу встановлено ___________________________________________________________________________________________________________,
(назва документа, серія, N, ким і коли виданий)
вчинив(ла) __________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
(дата, час, місце вчинення і суть вчиненого адміністративного правопорушення)
чим вчинив(ла) адміністративне правопорушення, передбачене частиною _____ статті ________ КУпАП.
Свідки (якщо були): 1. _______________________________________________________________________________________ ______________
(підпис)
2. _______________________________________________________________________________________ ______________
(прізвища, імена, по батькові, місця проживання) (підпис)
Громадянину(ці) _____________________________________________________ роз'яснено його (її) права та обов'язки, передбачені статтями 55, 56, 59, 63 Конституції України, статтею 268 КУпАП, і повідомлено, що протокол передається до
___________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування суду)
Підпис громадянина(ки) ______________________________
Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, по суті порушення __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Від пояснення та підпису відмовився(лася) у присутності понятих: 1. __________________________________ 2. _________________________________
До протоколу додається ________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Підпис уповноваженої особи Національного агентства з питань запобігання корупції, яка склала протокол _______________________________________
Другий примірник протоколу про адміністративне правопорушення отримав _______________ ________________ __________________________
(дата) (підпис) (П. І. Б. громадянина(ки))
|