про адміністративне правопорушення,
вчинене ______________________________________________________________________________
                                           (прізвище, ім'я та по батькові особи, яка притягається до адміністративної відповідальності)
за частиною _____ статті _____ КУпАП.

Постанова від "___" ____________ 20__ року серія ____________________ N ____________________

Зворотний бік