01

_______________________________________
(найменування органу Державної фіскальної служби України)

Висновок
про суми відшкодування податку на додану вартість

02

від "___" ________                                                                                       N ____________
                       (дата)

03

Повідомляємо, що платнику податку

(найменування - для юридичної особи та постійного представництва нерезидента; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи; дата, номер відповідного договору)

Код платника податку згідно з ЄДРПОУ
(для юридичних осіб)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків, серія та номер паспорта*

04

Індивідуальний податковий номер платника податку на додану вартість

05

За декларацією / уточнюючим розрахунком, зареєстрованими в органі Державної фіскальної служби України

від       ________     _________    ________                          N _________     за ________________
                   (число)             (місяць)                (рік)                                                                                                (період)

06

Підлягає відшкодуванню з бюджету на поточний рахунок за звітні (податкові) періоди до 01.01.2016 на ______________________________________________________________________ грн
                                                                  (загальна сума цифрами та словами)

07

Підлягає відшкодуванню з бюджету на поточний рахунок (відповідає критеріям, визначеним пунктом 200.19 статті 200 розділу V Податкового кодексу України)
_______________________________________________________________________ грн
                                                                (загальна сума цифрами та словами)

08

Підлягає відшкодуванню з бюджету на поточний рахунок (не відповідає критеріям, визначеним пунктом 200.19 статті 200 розділу V Податкового кодексу України)
________________________________________________________________________ грн
                                                               (загальна сума цифрами та словами)

09

Підлягає перерахуванню в рахунок сплати грошових зобов'язань або погашення податкового боргу з інших платежів, що сплачуються до Державного бюджету України
________________________________________________________________________ грн
                                                              (загальна сума цифрами та словами)

10

Рахунок платника N ________________________

код банку _____________________________

         ________________________________________________________________________
                                                                              (найменування відділення банку)

11

Рахунок бюджету N ________________________

___________________________________________________________________________
                                        (найменування органу Державної казначейської служби України)

12

Бюджетний рахунок,
з якого здійснюється відшкодування _________________________________________

код банку _____________________________

_______________________________________________________________________________
                                           (найменування органу Державної казначейської служби України)