N
з/п

Висновок

Платник податку

Сума до відшкодування, визначена у висновку
(грн)

Дата надходження до органу Державної казначейської служби України

номер

дата

код за ЄДРПОУ (для юридичних осіб) або реєстраційний номер облікової картки платника податків, серія та номер паспорта*

найменування (для юридичної особи та постійного представництва нерезидента); прізвище, ім'я, по батькові (для фізичної особи); дата, номер відповідного договору

в електронній формі

на паперових носіях

1

2

3

4

5

6

7

8