від ____________

N _______

Перерахувати з рахунку N ________________ на рахунок N _______________ з подальшим перерахуванням на рахунок N ________________, відкритих у Державній казначейській службі України (код банку __________________________, код за ЄДРПОУ __________________________),
суму _______________________________________________________________________________,
                                                                                                (сума цифрами та словами)

необхідну для відшкодування податку на додану вартість, на рахунок, відкритий у
____________________________________________________________________________________,
                                           (найменування органу Державної казначейської служби України)

N _____________________, код банку _________, код за ЄДРПОУ ____________________________
____________________________________________________________________________________,
                                                             (реквізити рахунку, на який перераховується сума)

згідно зі зверненням від _______________ N ________.