____________
* Заповнюється для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган ДФС і мають відмітку у паспорті.

Керівник (заступник керівника) органу
Державної фіскальної служби України

 
__________
(підпис)

 
_______________
(ініціали, прізвище)

Начальник моніторингу доходів та
обліково-звітних систем

 
__________
(підпис)

 
_______________
(ініціали, прізвище)

Погоджено: Начальник структурного
підрозділу, яким проведено
підтвердження заявлених сум
бюджетного відшкодування

 
 
 
___________
(підпис)

 
 
 
_______________
(ініціали, прізвище)

М. П.