____________
* Заповнюється для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган ДФС і мають відмітку у паспорті.

Кількість висновків: _____________ шт.

Керівник (заступник керівника) органу
Державної фіскальної служби України

____________
(підпис)

М. П.

______________
(ініціали, прізвище)