_______________________________________________
                         (посада, прізвище, ім'я, по батькові
_______________________________________________
                               особи, яка винесла постанову)

М. П.

______________
(підпис)

Копію постанови одержав(ла) _______________

"___" ___________ 20__ року

____________
* Для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.