______________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка прийняла рішення за скаргою)

М. П.

______________
(підпис)

Копію рішення одержав(ла) _________

"____" ___________ 20__ року

Відмітка про відправлення рішення рекомендованим листом _________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (номер платіжного документа, число, місяць, рік)

____________
* Примітка: для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта