У присутності понятих:

1. ________________________________,
      (прізвище, ім'я, по батькові)

____________________________________
(адреса)

2. ________________________________,
     (прізвище, ім'я, по батькові)

____________________________________
(адреса)

проведено особистий огляд та огляд речей, передбачений статтею 264 Кодексу України про адміністративні правопорушення, у особи ________________________________________________,
                                                                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)
які згідно зі статтею 265 Кодексу України про адміністративні правопорушення виявлені та вилучені для тимчасового зберігання _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                   (речі і документи, що є знаряддям або безпосереднім об'єктом правопорушення)

Підписи понятих:   1. __________________________________________ (прізвище та ініціали)
                             2. __________________________________________ (прізвище та ініціали)

8. Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності
_____________________________________________________________________________________
                                          (пояснення і зауваження щодо змісту протоколу, які додаються до протоколу)
_____________________________________________________________________________________

Відмова особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, від підпису _______________
_____________________________________________________________________________________
                       (підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, прізвище, ім'я, по батькові)

Інформація про факти неявки ___________________________________________________________
                                                                                                       (дата та номер акта про факт неявки особи)
Особу повідомлено, що розгляд адміністративної справи відбудеться
"___" ____________ 20__ року у приміщенні _______________________________________________
за адресою: ___________________________________________________________ о _______ годині
Посадова особа, яка склала протокол _____________________________________________________
                                                                                                                                (прізвище, ініціали, підпис)
Свідки та/або поняті ___________________________________________________________________
                                                                                                                (прізвище, ініціали, підпис)
_____________________________________________________________________________________
Другий примірник отримано __________________   ________________________________________
                                                                                    (дата)                                                   (ініціали та прізвище, підпис)

____________
* Примітка: Для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.