N
з/п

Номер та дата складання акта

Місце складання акта

Відомості про особу, щодо якої складено акт

Посада, прізвище, ініціали особи, що склали акт

прізвище, ім'я, по батькові

податковий номер або серія та номер паспорта*

посада

місце роботи

1

2

3

4

5

6

7

8