___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
М. П.
___________________
(підпис)
Постанову одержав(ла) ________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали особи, яка притягнута
до адміністративної відповідальності)
"____" _________ 20____ року
____________
* Для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.