N _______
___ ____________ 20__ р.

 

Начальнику _______________________________
                                      (найменування митного органу)
__________________________________________
                         (прізвище, ім'я та по батькові
                    декларанта або уповноваженої ним особи)
__________________________________________
                     (місцезнаходження юридичної особи /
__________________________________________
             місце проживання фізичної особи - підприємця)