_____________________________________________________________________________________
                                      (відомості про декларанта: найменування юридичної особи, код за ЄДРПОУ) /
_____________________________________________________________________________________
                                      прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця, реєстраційний номер
                                                                           облікової картки платника податків)

заявляє відомості про товари та іншу інформацію, необхідну для здійснення митних формальностей.

Номер транспортного документа _________________________________________________________

Рахунок ______________________________________________________________________________
                                                                                                      (номер, дата)

Країна відправлення (призначення) ______________________________________________________

Відправник (одержувач) ________________________________________________________________

Кількість місць ________________________________________________________________________

Загальна вага (кілограмів) _______________________________________________________________

Загальна митна вартість ________________________________________________________________

Митний режим ________________________________________________________________________

Умови поставки _______________________________________________________________________

Характер угоди ________________________________________________________________________

Дозволи уповноважених органів _________________________________________________________
                                                                                                                               (назва, номер, дата)
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________