Начальнику _______________________________
                                          (найменування митного органу)
__________________________________________
                                  (прізвище, ім'я та по батькові
                            декларанта / уповноваженої ним особи)
__________________________________________
                          (місцезнаходження юридичної особи /
                місце проживання фізичної особи - підприємця)