___ ____________ 20__ р.

N _____

Прошу відповідно до статті 269 Митного кодексу України надати дозвіл на
_____________________________________________________________ митної декларації N _______.
                                                    (внесення змін, відкликання)

Зміст змін (заповнюється у разі внесення змін до митної декларації)