Обґрунтування ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Додані документи ______________________________________________________________________
                                                                                                                   (назва, номер, дата)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Декларант або
уповноважена ним
особа

_______________
(підпис)
 

__________________________
(ініціали, прізвище)