Декларант або уповноважена ним особа
_______________ (підпис)
__________________________ (ініціали, прізвище)
Місце для відбитка печатки декларанта або уповноваженої ним особи
________________________________ (найменування посади посадової особи митного органу)
___________________ (підпис, дата)
___________________ (ініціали, прізвище)
Місце для відбитка особистої номерної печатки