_____________________________________________                             ___________________________________________

Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                        (ПІБ)

відповідальної  за достовірність наданої інформації

_________________________________________                           _______________________________________

                                                                                                              (ПІБ)

Телефон: _________________________  факс: ___________________ електронна пошта: ____________________________