Респондент:

Найменування_____________________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,

_________________________________________________________________________________________________

№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)

Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса):

______________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,

_________________________________________________________________________________________________

№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)