Керівник структурного підрозділу	____________ підпис	____________ прізвище, ім'я, по батькові	Тварин здав	____________ підпис	____________ прізвище, ім'я, по батькові
Завідуючий фермою	____________ підпис	____________ прізвище, ім'я, по батькові	Зоотехнік	____________ підпис	____________ прізвище, ім'я, по батькові
Перевірив бухгалтер	____________ підпис	____________ прізвище, ім'я, по батькові