Комісія в складі голови __________________________________________________________________
                                                                                              посада, прізвище, ім'я, по батькові
і членів комісії _________________________________________________________________________
                                                                                             посада, прізвище, ім'я, по батькові
______________________________________________________________________________________
                                                                                            посада, прізвище, ім'я, по батькові
призначена ___________________________________ провела вибракування тварин основного стада
                                   N і дата наказу (розпорядження, рішення)
_____________________________, закріплених за ___________________________________________
                  вид і група тварин                                                                                     прізвище, ім'я, по батькові
Кличка (ідентифікаційний номер тварини) ____________________, стать ________, вік ____________
порода ________, походження: батько _________, мати _______, клас за бонітуванням ____________,
вгодованість _______, жива вага за книгою обліку руху тварин та птиці _____ кг, фактично при вибутті ________ кг
Причина вибракування _________________________________________________________________
Подальше призначення (використання) ___________________________________________________