Населений пункт
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                 (назва населеного пункту, району, області, міста)

"___" ____________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________
                     (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця, 
                                                                              місцезнаходження (місце проживання))
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)
_____________________________________________________________________________________,
                                                                             (місцезнаходження або місце проживання)

свідоцтво про державну реєстрацію (або виписка з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців) від _______N ______,
видане(а) ____________________________________________________________________________,
свідоцтво про реєстрацію платника податку _______________________________________________.

Мною (нами), _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                    (посада, прізвище, ім'я, по батькові, номер посвідчення, дата видачі)
спільно з _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (найменування, посада, прізвище, ім'я, по батькові)
відповідно до статей 5 і 6 Закону України "Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності" (далі - Закон N 877-V), статей 5 і 26 Закону України "Про захист прав споживачів", постанов Кабінету Міністрів України від 27.12.2008 N 1164 "Про затвердження критеріїв, за якими оцінюється ступінь ризику від провадження господарської діяльності, пов'язаної з виробництвом, випуском і реалізацією продукції (виконанням робіт, наданням послуг), та визначається періодичність проведення планових заходів державного нагляду (контролю)" (із змінами), від 31.10.2007 N 1280 "Про затвердження Порядку відбору зразків продукції для визначення її якісних показників та форми акта відбору зразків продукції" проведено перевірку дотримання законодавства про захист прав споживачів
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                     (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу), її місцезнаходження або прізвище, ім'я
                                                  та по батькові фізичної особи - підприємця, його місце проживання, телефон)
у присутності керівника або уповноваженої особи суб'єкта господарювання
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                                                   (посада, прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи)

Предмет перевірки: планова або позапланова перевірка дотримання вимог законодавства про захист прав споживачів проводиться на підставі
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                            (у частині продажу товарів, надання послуг та виконання робіт
_____________________________________________________________________________________.
                                                                  або за скаргою споживача (прізвище, ім'я та по батькові))