Керівник або уповноважена особа суб'єкта господарювання:

_____________________________
(посада)

_______________
(підпис)

_________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

Інші особи, що брали участь у перевірці:

_____________________________
(посада)

_______________
(підпис)

_________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

З актом та приписом ознайомлений, один примірник отримав керівник або уповноважена особа суб'єкта господарювання

_____________________________
(підпис)

___________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

Позначка про надсилання акта суб'єкту господарювання поштою (в разі необхідності).

Акт відправлено через поштове відділення N _____ _________ _______________________________.
                                                                                                                             (дата)            (підпис посадової особи)

Поштове повідомлення про отримання суб'єктом господарювання акта

_____________________________
(дата)

_______________.
(підпис)

Відмітка про відмову підписання керівником та/або уповноваженою особою суб'єкта господарювання цього акта та/або заповнення розділів II, III.

Примітка. Питання, що підлягають перевірці при здійсненні планових заходів, зазначені в додатках 1 - 7 до цього акта.