________________________________________________
(дата, підпис, прізвище, ім'я та по батькові суб'єкта господарювання
(уповноваженої особи суб'єкта господарювання))

________________________________________________
(дата, підпис, прізвище, ім'я та по батькові посадової особи
державного органу з питань захисту прав споживачів)